Αγόρι ηλικίας 19 μηνών σε κωματώδη κατάσταση.

Ιστορικό, αντικειμενική εξέταση και εργαστηριακός έλεγχος

Αγόρι ηλικίας δεκαεννέα μηνών προσκομίστηκε στο νοσοκομείο σε κωματώδη κατάσταση. Η νόσος του παιδιού άρχισε προ εικοσιτετραώρου με δύο εμέτους και μια διαρροϊκή κένωση, χωρίς πυρετό. Τριάντα λεπτά πριν από την εισαγωγή του στο νοσοκομείο παρουσίασε γενικευμένους τονικοκλονικούς σπασμούς με προσήλωση βλέμματος διάρκειας περίπου 5-10 min. Κατά την εισαγωγή, το παιδί ήταν σε κωματώδη κατάσταση με μικρές περιόδους διέγερσης, οι σφύξεις 90/min, αναπνοές 22/min, αρτηριακή πίεση 100/65 mmHg, θερμοκρασία σώματος 36,8ο C και βάρος σώματος 13,2 Kg. Η κατά συστήματα αντικειμενική εξέταση δεν είχε παθολογικά ευρήματα, το δε ατομικό και οικογενειακό ιστορικό ήταν ελεύθερα.

Αιματολογικός-Βιοχημικός έλεγχος
Λευκά αιμοσφαίρια=24.000/mm3 (Π/84 Λ/14 Μ/2), HB=12g%, αιμοπετάλια=427.000/mm3,
ΤΚΕ=5 mm/1h, CRP=αρνητική, PT=13,1 S, PTT=31,1 S, INR=1,2, γλυκόζη=143 mg/dl, ουρία=34 mg/dl, κρεατινίνη=0,6 mg/dl,
Ca=9,8 mg/dl, P=3,6 mg/dl, Na=116 mEq/L, K=3,1 mEq/L, Cl=93 mEq/L,
Ολικά λευκώματα= 6,8 g/dl, αλβουμίνες=4,7g/dl, SGOT=53 U/L,
SGPT=29 U/L, αλκαλική φωσφατάση=235 U/L, Χολερυθρίνη=0,6 mg/dl.

Υπόλοιπος εργαστηριακός έλεγχος

Η οσφυονωτιαία παρακέντηση έδειξε 50 κύτταρα (π:5, λ:15), λευκώματα=50mg/dL και γλυκόζη=80 mg/dL.
H βυθοσκόπηση ανέδειξε οφιοειδή πορεία αρτηριών και φλεβών.
Η αξονική τομογραφία εγκεφάλου έδειξε διάχυτο οίδημα εγκεφάλου.
Τα ευρήματα του ΗΕΓγραφήματος ήταν συμβατά με εγκεφαλίτιδα.
Λαμβάνοντας υπόψη την κλινική εικόνα, τα εργαστηριακά ευρήματα, τα ευρήματα της οσφυονωτιαίας παρακέντησης και του ΗΕΓγραφήματος τέθηκε η διάγνωση της εγκεφαλίτιδας. Για την αντιμετώπιση της εγκεφαλίτιδας χορηγήθηκε ακυκλοβίρη και για τη διόρθωση της υπονατριαιμίας χορηγήθηκε NaCl 0,9%. Τις δέκα πρώτες ώρες της εισαγωγής του, ο άρρωστος απέβαλε 1,6 L ούρα!!!!

ΔΙΑΓΝΩΣΗ: ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ME ΝΕΡΟ

Η δηλητηρίαση με νερό αφορά κυρίως σε βρέφη οικογενειών με χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο, ηλικίας 3-6 μηνών. Οι επιδημίες της νόσου στην Αμερική κατά την δεκαετία του '70 ήταν κυρίως το αποτέλεσμα της χορήγησης νερού αντί γάλακτος, λόγω οικονομικής αδυναμίας να αγοράσουν γάλα και χορήγησης νερού σε βρέφη που είχαν διάρροια, αντί των κατάλληλων ηλεκτρολυτικών διαλυμάτων. Στα μεγαλύτερα παιδιά η δηλητηρίαση με νερό μπορεί να είναι το αποτέλεσμα χορήγησης αντιδιουρητικής ορμόνης για την αντιμετώπιση της νυκτερινής ενούρησης ή κακοποίησης από τους γονείς. Επίσης, σπανιότατα, η δηλητηρίαση με νερό αποτελεί επιπλοκή του βαριούχου υποκλυσμού.

Η πλειοψηφία των παιδιών προσέρχεται στο νοσοκομείο γιατί παρουσιάζει σπασμούς που συνήθως είναι γενικευμένοι τονικοκλονικοί. Στις μισές περίπου περιπτώσεις υπάρχει καταστολή του αναπνευστικού συστήματος και σε 20-30% υποθερμία παρά το γεγονός ότι η θερμοκρασία περιβάλλοντος μπορεί να είναι υψηλή. Η ταχεία πτώση της συγκέντρωσης του νατρίου στο πλάσμα (συνήθως<120 mEq/L) προκαλεί εγκεφαλικό οίδημα, με αποτέλεσμα την κλινική εικόνα που αναφέρεται πιο πάνω. Ποια είναι η ακριβής ποσότητα νερού που χρειάζεται για την πρόκληση της νόσου δεν είναι ακριβώς γνωστό. Υπολογίζεται ότι αύξηση του βάρους σώματος πάνω από 7% σε διάστημα 90 min - 24 ώρες είναι ικανή για την πρόκληση δηλητηρίασης με νερό.

Στο περιστατικό που περιγράφεται αυξήθηκε το βάρος σώματος κατά 15% σε διάστημα τεσσάρων ωρών. Αξιοσημείωτο παραμένει πώς ένα παιδί με βάρος σώματος 11,5 κιλά (βάρος σώματος ένα μήνα πριν την εισαγωγή) μπόρεσε να πιει 1,7 L νερό. Η κακοποίηση παιδιού ήταν στην διαφορική διάγνωση, αλλά η στενή παρακολούθηση της οικογένειας από κοινωνική λειτουργό για μεγάλο χρονικό διάστημα απέκλεισε το ενδεχόμενο αυτό και ενίσχυσε την αξιοπιστία του ιστορικού που έδωσαν οι γονείς. Η παράδοξη έκκριση αντιδιουρητικής ορμόνης λόγω λοίμωξης του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (π.χ εγκεφαλίτιδας) θα μπορούσε να εξηγήσει την κλινική εικόνα του περιστατικού.

Η ραγδαία όμως διούρηση με τη χορήγηση ορού NaCl 0,9%, αλλά και η θεαματική βελτίωση της κλινικής εικόνας του αρρώστου (σε διάστημα δέκα ωρών από την εισαγωγή επικοινωνούσε πλήρως με το περιβάλλον ελεύθερος οποιουδήποτε συμπτώματος) είναι εναντίον της διάγνωσης αυτής. Παθολογικά ΗΕΓγραφικά ευρήματα υπάρχουν στη δηλητηρίαση με νερό και μπορεί να παραπλανήσουν, όπως συνέβη και με τον ασθενή μας. Ο ελαφρά αυξημένος αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό μπορεί να εξηγηθεί από το επεισόδιο γενικευμένων σπασμών που προηγήθηκαν της εισαγωγής του παιδιού.
Η διόρθωση του νατρίου του ορού στους αρρώστους με δηλητηρίαση με νερό, οδηγεί σε άμεση διούρηση και βελτίωση όλων των συμπτωμάτων του ασθενή. Αρκετοί συγγραφείς εισηγούνται αργή διόρθωση του νατρίου, βασιζόμενοι στο δεδομένο ότι η γρήγορη διόρθωση της χρόνιας υπονατριαιμίας στους ενήλικες μπορεί να οδηγήσει σε μυελινόλυση. Η οξεία όμως υπονατριαιμία που συμβαίνει στους ασθενείς με δηλητηρίαση με νερό χρειάζεται γρήγορη και άμεση διόρθωση. Ρυθμός διόρθωσης 1mmol/L/ώρα θεωρείται ικανοποιητικός και ασφαλής παρά το γεγονός ότι και με ταχύτερο ρυθμό (2-3mmol/L την ώρα) δεν υπήρξε καμία επιπλοκή. Η αργή διόρθωση του νατρίου του ορού στην περίπτωση που περιγράφεται οφείλεται στο γεγονός ότι η διάγνωση της δηλητηρίασης με νερό τέθηκε μετά τη διόρθωσή του.