Paidiatros.com

Φόρμα Εγγραφής στον Ηλεκτρονικό Ιατρικό Φάκελο Παιδιού

Συμπληρώστε την πιο κάτω φόρμα. Αυτόματα θα δημιουργηθεί ο προσωπικός σας λογαριασμός και θα μπορείτε αμέσως να χρησιμοποιήσετε τις δυνατότητες του ηλεκτρονικού ιατρικού φακέλου.

PediatriciansRegistrationForm
Προσωπικές Λεπτομέρειες
Όνομα *
Επίθετο *
Φύλο *
Κατηγορία *
Λεπτομέριες Εγγραφής
Ηλεκτρονική Διεύθυνση
*
Κωδικός Πρόσβασης *    
Επιβεβαίωση Kωδικού *    
Λεπτομέρειες Επικοινωνίας
Χώρα *
Κινητό Τηλέφωνο *
(Χωρίς τον κωδικό χώρας)
Διεύθυνση *
Ταχυδρομικός Κώδικας *
Περιοχή
Πόλη *
Ειδοποιήσεις (Ισχύει μόνo για Γονείς)
Ειδοποίηση μέσω email πριν από κάθε εμβόλιο
Μέρες πρίν τον εμβολιασμό ειδοποίηση (1-10)
Παρατηρήσεις
Πληκτρολογήστε τους χαρακτήρες που βλέπετε στην εικόνα
 
Φωτογραφία  
 
  Παρακαλώ πληκτρολογήστε τους χαρακτήρες που βλέπετε στην εικόνα
Χαρακτήρες *

Μείνετε ενημερωμένοι για την υγεία του παιδιού σας

Εισάγετε την ημερομηνία γέννησης του παιδιού σας