Φυματίωση στα παιδιά

Τί είναι η φυματίωση;

Η φυματίωση είναι μια χρόνια λοίμωξη που προκαλείται από ένα μικρόβιο που ονομάζεται μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης.  Αποτελεί νόσο που έχει αναγνωστεί προ πολλών ετών και παρά την ύπαρξη εμβολίου καθώς και φαρμάκων για τη νόσο εντούτοις μπορεί να οδηγήσει σε θανάτους ειδικά σε άτομα που έχουν πτωχή άμυνα του οργανισμού. Αποκαλείτο ως η «λευκή πανούκλα» και σκορπούσε στιγματισμό, φόβο και πανικό ανά το παγκόσμιο.

Πόσο συχνή είναι η φυματίωση;

Η φυματίωση είναι συχνότερη σε κάποιες περιοχές της γης (ενδημική νόσος) με την Ινδία, την Κίνα, το Πακιστάν, την Ινδονησία, τις Φιλιππίνες, τη Νιγηρία, και τη Νότιο Αφρική να εμφανίζουν περισσότερο από τα 2/3 των περιστατικών ανά το παγκόσμιο. Στην Ευρώπη η νόσος είναι συχνότερη στη Ρουμανία και τη Βουλγαρία.

 Η μετανάστευση αλλά και η λοίμωξη από τον ιό της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (HIV) αλλάζουν την επιδημιολογία της νόσου τα τελευταία χρόνια με αποτέλεσμα η φυματίωση να έρχεται στο προσκήνιο πολλών άλλων χωρών. Στην Κύπρο, η φυματίωση υπάρχει, προσβάλλει ενήλικες και παιδιά κυρίως όμως  που μεταναστεύουν από χώρες με αυξημένη συχνότητα φυματίωσης. Η αθρόα είσοδος στη χώρα μας πολλών μεταναστών και πολιτικών προσφύγων κρούει τον κώδωνα του κινδύνου για την εξάπλωση της νόσου σε Κυπριόπουλα.

 Πώς μεταδίδεται η φυματίωση στα παιδιά;

Η φυματίωση μεταδίδεται με σταγονίδια του αναπνευστικού που εκπέμπονται στον αέρα όταν ένα άτομο βήχει λόγω  φυματίωσης.  Ένας ενήλικας που πάσχει  από φυματίωση που εντοπίζεται στους πνεύμονες τότε μεταδίδει το νόσημα στο 30-50% των επαφών του. Τα παιδιά κάτω των 10 ετών πολύ σπάνια μεταδίδουν τη φυματίωση στους οικείους τους, αφενός μεν γιατί τα μυκοβακτηρίδια είναι αραιά στις εκκρίσεις τους και αφετέρου γιατί στα παιδιά ο βήχας δεν είναι τόσο δυνατός για να εκπέμπει σωματίδια ικανά να εξαπλώσουν τη φυματίωση.

Ποια είναι τα συμπτώματα της φυματίωσης στα παιδιά;

Η φυματίωση καλείται και ως ο «ιατρικός χαμαιλέοντας» γιατί μπορεί να λάβει διάφορες μορφές.

• Ένα παιδί με φυματίωση μπορεί να μην έχει κανένα σύμπτωμα και απλά να διαγνωστεί γιατί έχει έρθει σε επαφή με ένα ενήλικα που πάσχει από πνευμονική φυματίωση.

Αυτή η μορφή της νόσου ονομάζεται «λανθάνουσα φυματίωση». Σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί το παιδί να μην εκδηλώσει ποτέ τη νόσο. Εντούτοις στο 40-60% όμως των περιπτώσεων τα παιδιά θα εκδηλώσουν τη νόσο.  Στη λανθάνουσα φυματίωση το παιδί έχει μολυνθεί αλλά δε νοσεί από το μυκοβακτηρίδιο.

• Η συχνότερη μορφή εκδήλωσης της νόσου είναι η προσβολή των πνευμόνων (75% των περιπτώσεων). Τα συμπτώματα που μπορεί να παρουσιάσει το παιδί που πάσχει από πνευμονική φυματίωση είναι ο παρατεινόμενος πυρετός, η απώλεια ή στασιμότητα βάρους, η ανορεξία, η καταβολή και ο βήχας.
•  Η φυματιώδης μηνιγγίτιδα είναι μια σπάνια αλλά πολύ σοβαρή μορφή της φυματίωσης. Προσβάλλει συχνότερα τα παιδιά κάτω των δύο ετών.  Το παιδί παρουσιάζει πυρετό, ευερεθιστότητα, σπασμούς, κεφαλαλγία (τα μεγαλύτερα παιδιά) και νευρολογικά συμπτώματα. Η φυματιώδης μηνιγγίτιδα έχει 10 % θνητότητα και στο 70 % των περιπτώσεων παρουσιάζει σοβαρές επιπλοκές.
• Η διάσπαρτη μορφή της νόσου με προσβολή πολλών οργάνων ονομάζεται κεγχροειδής φυματίωση. Αυτή η μορφή προσβάλλει πολλά όργανα του ανθρώπινου σώματος( πνεύμονες, σπλήνα, καρδιά, οφθαλμούς, πάγκρεας).
• Προσβολή των λεμφαδένων με τη μορφή φυματιώδους λεμφαδενίτιδας.
• Προσβολή των αρθρώσεων (φυματιώδης αρθρίτιδα), των οστών (φυματιώδης οστεομυελίτιδα), του δέρματος (οζώδες ερύθημα), των ματιών (φλυκταινώδης επιπεφυκίτιδα), της κοιλιάς (φυματιώδης περιτονίτιδα), της καρδιάς (φυματιώδης περικαρδίτιδα).

Τί είναι η δερμοαντίδραση Mantoux.

Η πρώτη εξέταση που γίνεται σε ένα παιδί όταν υποψιαζόμαστε φυματίωση είναι η δερμοαντίδραση Mantoux.

Κατά την εξέταση Mantoux, χορηγείται 0,1ml φυματίνης (πρόκειται για προιόν από ένα είδος μυκοβακτηριδίου που ονομάζεται M. Bovis) ενδοδερμικά στο αντιβράχιο του παιδιού.  Κατά τη χορήγηση δημιουργείται τοπικά πομφός (σαν μια μεγάλη φυσαλίδα) και ακολούθως διαβάζεται το αποτέλεσμα σε 48-72 ώρες. Αν το παιδί μολύνθηκε με το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης τότε η αντίδραση αυτή είναι θετική. Στον έλεγχο της Mantoux γίνεται από το γιατρό μέτρηση με μεζούρα της σκληρίας που δημιουργείται από την αντίδραση (όχι της ερυθρότητας) και αξιολογείται ανάλογα από το γιατρό με βάση κάποια κριτήρια εάν είναι θετική για το συγκεκριμένο ασθενή.  Κάποια από τα κριτήρια είναι το ιστορικό του ασθενούς π.χ εάν έχει έρθει σε στενή επαφή με πάσχοντα, εάν παρουσιάζει ανοσοκαταστολή, ο τόπος που ζει κλπ.

Στο σημείο αυτό αξίζει να σημειώσουμε ότι τα μυκοβακτηρίδια απότελούν μια μεγάλη ομάδα μικροβίων. Η αντίδραση Mantoux μπορεί να είναι «ψευδώς θετική» σε κάποιες περιπτώσεις που τα παιδιά μολύνθηκαν από άλλα μυκοβακτηρίδια π.χ άτυπα μυκοβακτηρίδια. Επίσης ψευδώς θετική Mantoux μπορεί να συμβεί σε περιπτώσεις που το παιδί εμβολιάστηκε με το εμβόλιο της φυματίωσης BCG.  

H Mantoux γίνεται θετική μετά από 2-8 βδομάδες από τη μόλυνση με το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης.

Πώς γίνεται η διάγνωση της φυματίωση στα παιδιά;

Η διάγνωση της φυματίωσης στα παιδιά δεν είναι συνήθως εύκολη υπόθεση.

Πρώτο βήμα στη διάγνωση της φυματίωσης στα παιδιά είναι η δερμοαντίδραση Mantoux (TST). Το λεπτομερές ιστορικό (επαφή με πάσχοντα, οικιακή βοηθός από χώρα υψηλής ενδημικότητας),  η λεπτομερής κλινική εξέταση, εξετάσεις αίματος (γενική αίματος, ΤΚΕ, βιοχημικός έλεγχος), ακτινογραφία θώρακος ακολουθούν.

Σε κάποιες περιπτώσεις χρησιμοποιείται η εξέταση IGRA Interferon gamma release assays. Πρόκειται για εξέταση στο αίμα του ασθενούς κατά την οποία γίνεται μέτρηση της παραγωγής ιντερφερόνης γ από τα λεμφοκύτταρα (κύτταρα του αίματος) του ασθενούς. Η εξέταση αυτή βοηθά στη διάγνωση της φυματίωσης σε κάποιες περιπτώσεις αλλά δεν αντικαθιστά τη Μantoux. Έχει το μειονέκτημα ότι είναι ακριβή μέθοδος και γίνεται σε εξειδικευμένα εργαστήρια. Η IGRA προτιμάται για παιδιά που:

- Έχουν κάνει το εμβόλιο BCG ή

- Είναι απίθανο να επιστρέψουν για την ανάγνωση της TST.

- Για παιδιά ηλικίας κάτω των 2 ετών η TST είναι η προτιμώμενη εξέταση για την ανίχνευση λοίμωξης από φυματίωση.

- Πρέπει να γίνεται ακτινογραφία θώρακος (CXR) για να αποκλειστεί η ενεργός φυματίωση, ανεξάρτητα από την TST/IGRA αποτέλεσμα.

Ανάλογα με την ηλικία του παιδιού, τα συμπτώματα και την κλινική εξέταση γίνεται περαιτέρω έλεγχος. Ακολουθεί ο μικροβιολογικός έλεγχος για το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης στο αίμα, στα γαστρικά υγρά, στα πτύελα σε παιδιά μεγαλύτερα των 10 ετών, σε εγκεφαλονωτιαίο υγρό, κλπ αναλόγως της πιθανής εντόπισης της νόσου. Σε αυτό το σημείο όμως αξίζει να αναφερθεί ότι αρκετές φορές η εργαστηριακή τεκμηρίωση δεν μπορεί να γίνει επομένως τα κύρια διαγνωστικά εργαλεία αποτελούν το ιστορικό επαφής με πάσχοντα ενήλικα, η θετική δοκιμασία Mantoux σε συνδυασμό με την κλινική εικόνα και τα ευρήματα από την ακτινογραφία θώρακα.

Σε ποιες περιπτώσεις πρέπει ένα παιδί να κάνει εξέταση Mantoux;

Εξέταση Mantoux σε ένα παιδί προτείνεται να γίνεται στις ακόλουθες περιπτώσεις

1. Ύποπτη κλινική εικόνα για φυματίωση
2. Ιστορικό επαφής με πάσχοντα ενήλικα από φυματίωση
3. Μετανάστες από χώρες υψηλής ενδημικότητας.
4. Παιδιά με HIV ανά έτος
5. Πριν την έναρξη οποιασδήποτε ανοσοκατασταλτικής θεραπείας π.χ λήψης κορτιζόνης για μεγάλη χρονική περίοδο σε δόσεις ικανές να ρίξουν την άμυνα του οργανισμού.  

Υπάρχει εμβόλιο για την πρόληψη της φυματίωσης στα παιδιά;

Το εμβόλιο BCG συστήνεται να γίνεται σε νεογνά που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο νόσησης από φυματίωση συνήθως σε αυτά που ζουν σε περιοχές που υπάρχει αυξημένη συχνότητα φυματίωσης. Η Κύπρος θεωρείται χώρα χαμηλής ενδημικότητας επομένως ο καθολικός εμβολιασμός δεν ενδείκνυται. Το εμβόλιο αυτό παρέχει προστασία για τις σοβαρές μορφές φυματίωσης που είναι η φυματιώδης μηνιγγίτιδα και η κεγχροειδής φυματίωση (διάσπαρτη νόσος σε διάφορα όργανα).

Πώς θεραπεύεται η φυματίωση στα παιδιά;

Η θεραπεία της φυματίωσης δεν είναι εύκολη υπόθεση. Αφενός μεν απαιτεί συνδυασμό 3-4 φαρμάκων τα λεγόμενα αντιφυματικά φάρμακα και για μεγάλη χρονική περίοδο (4-12μήνες) μέχρι και ένα χρόνο αναλόγως ποιο όργανο έχει προσβληθεί. Επομένως απαιτεί συστηματική παρακολούθηση για τη συνέπεια στη θεραπεία και τυχόν παρενέργειες από τα φάρμακα.