Ρευματικός πυρετός

Ο οξύς ρευματικός πυρετός είναι μία φλεγμονώδης νόσος που οφείλεται σε λοίμωξη από τον Β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο της ομάδας Α. Εκδηλώνεται 2-4 εβδομάδες μετά από στρεπτοκοκκική φαρυγγοαμυγδαλίτιδα  (σπανιότερα μετά από δερματική λοίμωξη από στρεπτόκοκκο σε κάποιες τροπικές περιοχές).

Σε τι ηλικία εμφανίζεται ο ρευματικός πυρετός;

Εμφανίζεται σε οποιαδήποτε ηλικία, όμως οι περισσότερες περιπτώσεις εντοπίζονται σε παιδιά ηλικίας 5-15 χρονών.

Πόσο συχνά εμφανίζεται ο οξύς ρευματικός πυρετός και ποιες χώρες αφορά περισσότερο;

Θεωρείται, πλέον, νόσος των φτωχών και αναπτυσσόμενων χωρών.

Διεθνώς  η συχνότητα είναι 19: 100 000 παιδιά σχολικής ηλικίας. Στις ΗΠΑ και άλλες ανεπτυγμένες χώρες είναι < 2: 100 000 παιδιά σχολικής ηλικίας και σε Ιθαγενείς της Αυστραλίας 153-380: 100 000 σε παιδιά 5-14 χρονών.

Πώς γίνεται η διάγνωση του ρευματικού πυρετού;

Η διάγνωση τίθεται με τα κριτήρια Jones (αναθεωρημένα το 2015), σε ασθενή με στοιχεία πρόσφατης στρεπτοκοκκικής λοίμωξης. Τα κριτήρια Jones ορίζουν και τις κλινικές εκδηλώσεις του οξέος ρευματικού πυρετού. Υπάρχουν τα μείζονα και τα ελάσσονα κριτήρια, που είναι τα εξής:

ΜΕΙΖΟΝΑ

1. Καρδίτιδα και Βαλβιδοπάθεια (50-70%)
2. Αρθρίτιδα (35-66%)
3. Χορεία Syndenham (10-30%)
4. Υποδόρια Οζίδια   (0-10%)
5. Δισκοειδές ερύθημα (<6%)

ΕΛΑΣΣΟΝΑ

1. Πυρετός
2. Πολυαρθραλγία
3. Αυξημένοι δείκτες φλεγμονής (CRP ή/και TKE)
4. Επιμήκυνση διαστήματος PR στο ΗΚΓ (λαμβάνεται υπόψη μόνο όταν δεν υπάρχει καρδίτιδα)

Δύο μείζονα κριτήρια ή ένα μείζον και δύο ελάσσονα αρκούν για να θέσουν την διάγνωση, σε ασθενή με στοιχεία πρόσφατης στρεπτοκοκκικής λοίμωξης.

Σε ασθενείς με επαναλαμβανόμενα επεισόδια οξέος ρευματικού πυρετού, ακόμα και 3 ελάσσονα κριτήρια να διαπιστωθούν είναι ικανά για να θέσουν την διάγνωση ενός νέου επεισοδίου οξέος ρευματικού πυρετού.

Πως γίνεται η επιβεβαίωση λοίμωξης από Στρεπτόκοκκο ομάδας Α (GAS);

1.            Θετική καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος για GAS (αρνητική στο 75% των ασθενών την στιγμή που θα εμφανιστούν εκδηλώσεις ΟΡΠ)

2.            Θετική εξέταση ταχείας ανίχνευσης στρεπτοκοκκικού αντιγόνου (Strep-test)

3.            Αυξημένος ή αυξανόμενος τίτλος αντισωμάτων αντιστρεπτολυσίνης (ASO/ ASTO)

4.            Αυξημένος τίτλος αντισωμάτων αντιδεοξυριβονουκλεάσης Β (anti-DΝΑse B)

Ποια μέθοδος είναι πιο βοηθητική για τη διάγνωση στρεπτοκοκκικής λοίμωξης;

Τα Αντιστρεπτοκοκκικά αντισώματα (ASO/ ASTO ή anti-DΝΑse B) έχουν υψηλή ευαισθησία (μια εργαστηριακή εξέταση θεωρείται ευαίσθητη, όταν μπορεί να εντοπίσει με επιτυχία τα θετικά αποτελέσματα).

Περίπου 80% των ασθενών με επιβεβαιωμένο οξύ ρευματικό πυρετό έχουν αυξημένο τίτλο ASO/ASTO.

Για πόσο καιρό παραμένουν θετικά τα αντιστρεπτοκοκκικά αντισώματα;

Ο αυξημένος τίτλος αντισωμάτων αντιστρεπτολυσίνης (ASO/ ASTO), φτάνει στο μέγιστον περίπου 3-5 βδομάδες μετά την στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα, δηλαδή συνήθως κατά την 2η-3η βδομάδα μετά την εμφάνιση του οξέος ρευματικού πυρετού. Ο τίτλος αντισωμάτων μειώνεται ταχέως τους ακόλουθους 6 μήνες και έπειτα εμφανίζει πιο αργή μείωση.

Σε μέτρηση με αρνητικό τίτλο ASO είναι χρήσιμη η αναζήτηση άλλων αντιστρεπτοκκικών αντισωμάτων π.χ. αντι-DNAse B. Τα αντισώματα αντιδεοξυριβονουκλεάσης Β (αντι-DNAse B) ανιχνεύονται μέχρι και 6-9 μήνες μετά την στρεπτοκοκκική λοίμωξη (αυξάνονται και μετά από δερματική λοίμωξη, σε αντίθεση με τα ASO/ASTO τα οποία αυξάνονται μόνο μετά από λοίμωξη αναπνευστικού).

Ποια είναι η θεραπεία του ρευματικού πυρετού;

1. Αρχικά χορηγείται αντιβιοτική θεραπεία με στόχο την αντιμετώπιση της στρεπτοκοκκικής λοίμωξης και την εκρίζωση του Στρεπτoκόκκου από το ανώτερο αναπνευστικό σύστημα.
2. Μετά την ολοκλήρωση της αρχικής αντιβιοτικής θεραπείας γίνεται άμεση έναρξη δευτερογενούς προφύλαξης με αντιβιοτικά (συνήθως πενικιλλίνη ενδομυϊκά κάθε 3-4 βδομάδες).

Για πόσο καιρό διαρκεί η δευτερογενής προφύλαξη του ρευματικού πυρετού;

Η δευτερογενής προφύλαξη διαρκεί ανάλογα με την ηλικία, την παρουσία καρδίτιδας και την έκταση τυχόν υπολειμματικής καρδιακής νόσου (προσβολή καρδιακών βαλβίδων). Οι κατευθυντήριες γραμμές έχουν ως εξής:

1. Ρευματικός πυρετός με καρδίτιδα και υπολειμματική καρδιακή νόσο:

Η προφύλαξη πρέπει να συνεχίζεται τουλάχιστον για 10 χρόνια ή μέχρι την ηλικία των 40 ετών (όποιο είναι μεγαλύτερο διάστημα) και μπορεί να χρειαστεί να συνεχίζεται καθ’ όλη την διάρκεια ζωής.

2. Ρευματικός πυρετός με καρδίτιδα, αλλά χωρίς υπολειμματική καρδιακή νόσο:

Η προφύλαξη πρέπει να συνεχίζεται τουλάχιστον για 10 χρόνια ή μέχρι την ηλικία 21 ετών (όποιο είναι μεγαλύτερο διάστημα).

3. Ρευματικός πυρετός χωρίς καρδίτιδα:

Η προφύλαξη πρέπει να συνεχίζεται τουλάχιστον για 5 χρόνια ή μέχρι την ηλικία 21 ετών, (όποιο είναι μεγαλύτερο διάστημα).

Θεραπεία της αρθρίτιδας:

Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑΦ) π.χ. ναπροξένη, ιβουπροφαίνη ή Ασπιρίνη

Θεραπεία της καρδίτιδας:

Ασπιρίνη ή/και κορτιζόνη (Πρεδνιζόνη)

Θεραπεία της Χορείας:

Κατασταλτικά π.χ. διαζεπάμη, φαινοβαρβιτάλη, αλλοπεριδόλη, βαλπροϊκό οξύ

Ποια είναι η πρόγνωση του ρευματικού πυρετού;

Με την αποτελεσματική πρόληψη, την έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία, την κατάλληλη δευτερογενή προφύλαξη και παρακολούθηση, οι περισσότεροι ασθενείς μπορούν να αποφύγουν σοβαρές επιπλοκές και να αναρρώσουν πλήρως. Ωστόσο, χωρίς κατάλληλη διαχείριση, ο οξύς ρευματικός πυρετός μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική νοσηρότητα και μειωμένο προσδόκιμο ζωής λόγω χρόνιας ρευματικής καρδιοπάθειας και των επιπλοκών της.