Υπερχοληστερολαιμία στα παιδιά

Η υπερχοληστερολαιμία αποτελεί ένα από τους σημαντικούς παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο. Ο σύγχρονος τρόπος ζωής χαρακτηρίζεται από ανθυγιεινή διατροφή και μειωμένη άσκηση, παράγοντες που έχουν οδηγήσει στην αλματώδη αύξηση της συχνότητας της παχυσαρκίας στα παιδιά. Επακόλουθο είναι η συνεχής αύξηση των παιδιών με αυξημένα τα επίπεδα της χοληστερόλης. Η αθηρωματική νόσος (πρόκειται για βλάβη στα τοιχώματα των αγγείων) αποτελεί την κύρια αιτία της στεφανιαίας νόσου (που οδηγεί στο έμφραγμα). Αρχίζει από την παιδική ηλικία και ο ρυθμός που εξελίσσονται οι βλάβες στα αγγεία σχετίζεται άμεσα με τις τιμές της χοληστερόλης.
Είναι επομένως επιτακτική η ανάγκη του εντοπισμού των παιδιών με υπερχοληστερολαιμία κατά την περίοδο που δεν έχουν συμπτώματα για την πρόληψη της πρώιμης καρδιαγγειακής νόσου στην ενήλικο ζωή.

 
Ποιες είναι οι φυσιολογικές τιμές της χοληστερόλης στα παιδιά;
Τα φυσιολογικά ή καλύτερα τα αποδεκτά επίπεδα χοληστερόλης στα παιδιά καθορίζονται από εκατοστιαίες θέσεις που δημιουργούνται με βάση την ηλικία και το φύλο για συγκεκριμένους πληθυσμούς.
Οι τιμές της χοληστερόλης στο αίμα των παιδιών και εφήβων 2-18 ετών ταξινομούνται σε αποδεκτές, οριακές και υψηλές τιμές.
• Αποδεκτές τιμές:
Ολική χοληστερόλη (TC) : <170 mg/d, LDL-C <110 mg/dL, HDL-C >45 mg/dL
• Οριακές τιμές:
TC: 170 to 199 mg/dL, LDL-C: 110 to 129 mg/dL, HDL-C: 40 to 45 mg/ dL
• Υψηλές τιμές:
TC >200 mg/dL, LDL-C >130 mg/dL, HDL-C <40 mg/dL

Ποιες είναι οι αιτίες της αυξημένης χοληστερόλης στα παιδιά;
Η υπερχοληστερολαιμία στα παιδιά μπορεί να οφείλεται στις ακόλουθες καταστάσεις:
• Κληρονομικές καταστάσεις (οφείλονται σε βλάβη ενός γονιδίου) όπως η οικογενής υπερχοληστερολαιμία. Η οικογενής υπερχοληστερολαιμία κληρονομείται με το σωματικό επικρατητικό χαρακτήρα δηλαδή εάν ένας από τους δύο γονείς φέρει το παθολογικό γονίδιο τότε η πιθανότητα να έχουν τα παιδιά είναι 50%. Τα παιδιά δεν παρουσιάζουν κάποιο σύμπτωμα και συνήθως αποκαλύπτεται λόγω εμφάνισης πρώιμης στεφανιαίας νόσου σε πρώτου βαθμού συγγενείς. Σε αυτή τη μορφή της ασθένειας η ολική χοληστερόλη είναι συνήθως μεγαλύτερη από 250 mg/dL.
Η ομόζυγος μορφή δηλαδή όταν το παιδί κουβαλά και τα δύο παθολογικά γονίδια είναι εξαιρετικά σπάνια (1:1000000 στο γενικό πληθυσμό) και χαρακτηρίζεται από μεγάλη αύξηση της ολικής χοληστερόλης ( >600 mg/dL) και οδηγεί σε έμφραγμα του μυοκαρδίου την πρώτη με δεύτερη δεκαετία της ζωής (10-20 χρονών).
• Υπερχοληστερολαιμία σχετιζόμενη με κάποια νοσήματα όπως το νεφρωσικό σύνδρομο, νοσήματα του ήπατος (συκωτιού), υποθυρεοειδισμός, χρόνια νεφρική νόσος,
• Οικογενής Πολυγονιδιακή υπερχοληστερολαιμία οφείλεται σε πολλές γονιδιακές βλάβες σε συνδυασμό με περιβαλλοντικούς παράγοντες όπως η παχυσαρκία. Είναι η συχνότερη μορφή υπερχοληστερολαιμίας.
 

Σε ποια παιδιά και σε ποια ηλικία πρέπει να γίνεται μέτρηση της χοληστερόλης;
Ο έλεγχος της χοληστερόλης συστήνεται να γίνεται σαν μέρος της φροντίδας ενός παιδιού. Σύμφωνα με τις νεώτερες κατευθυντήριες οδηγίες του NHLBI Expert Panel που βασίζονται στη διεθνή βιβλιογραφία προτείνεται έλεγχος όλων των παιδιών σε δύο διαφορετικά ηλικιακά φάσματα. Ο πρώτος έλεγχος να γίνεται στην ηλικία των 9-11 ετών και ο δεύτερος έλεγχος στην ηλικία των 17-21 ετών. Έλεγχος για υπερχοληστερολαιμία γίνεται νωρίτερα στις ακόλουθες κατηγορίες παιδιών.
• Εάν υπάρχει θετικό οικογενειακό ιστορικό υπερχοληστερολαιμίας ή πρώιμης καρδιαγγειακής ασθένειας. Δηλαδή παιδιά που ο ένας γονέας τους έχει τιμή ολικής χοληστερόλης πάνω από 240 mg/dL ή έχουν γονέα, παππού ή γιαγιά με κλινικά επιβεβαιωμένη καρδιαγγειακή ασθένεια σε ηλικία ίση ή μικρότερη των 55 χρόνων για τους άνδρες και μικρότερη ή ίση των 60 χρόνων για τις γυναίκες.
• Άγνωστο οικογενειακό ιστορικό
• Παιδιά υπέρβαρα ή παχύσαρκα
• Εάν παρουσιάζουν άλλους παράγοντες ή καταστάσεις που αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης πρώιμης καρδιαγγειακής νόσου. Σε αυτές εμπίπτουν η αυξημένη αρτηριακή πίεση, ο σακχαρώδης διαβήτης, η νεφρική νόσος, η ηπατική νόσος, ο υποθυρεοειδισμός, το κάπνισμα (ενεργητικό ή παθητικό), η λήψη φαρμάκων που αυξάνουν την τιμή της χοληστερόλης και η απουσία φυσικής άσκησης.
Στα παιδιά με θετικό οικογενειακό ιστορικό ο έλεγχος συνίσταται να γίνεται στο χρονικό διάστημα 2 έως 10 ετών. Δεν πρέπει να γίνεται έλεγχος για υπερχοληστερολαιμία σε παιδιά κάτω των δύο ετών αφενός γιατί τα επίπεδα της χοληστερόλης στην ηλικία αυτή δεν αντανακλούν τα μετέπειτα επίπεδα και αφετέρου δεν επιτρέπονται διαιτητικές παρεμβάσεις στην ηλικία αυτή λόγω των αυξημένων αναγκών των παιδιών.
 

Ποιες εξετάσεις πρέπει να γίνονται;
Γίνεται έλεγχος της ολικής χοληστερόλης, της LDL-C, της HDL-C. Γίνεται επίσης έλεγχος των τριγλυκεριδίων. Σε παιδιά και εφήβους που διαπιστώνονται παθολογικές τιμές πρέπει να γίνεται έλεγχος της λειτουργίας του θυρεοειδούς, του ήπατος και των νεφρών. Τα παιδιά που είναι υπέρβαρα θα πρέπει να ελέγχονται για αρτηριακή υπέρταση (αυξημένη πίεση), αντίσταση στην ινσουλίνη και λιπώδη διήθηση του συκωτιού με μέτρηση των τρανσαμινασών (ηπατικών ενζύμων) και υπερηχογράφημα του συκωτιού.

Ποια είναι η προετοιμασία πριν τον εργαστηριακό έλεγχο;
Για τη μέτρηση της LDL – C χοληστερόλης συνήθως (εξαρτάται από τη μέθοδο μέτρησης που ακολουθεί το εργαστήριο) απαιτείται νηστεία 10-14 ωρών ανάλογα με την ηλικία του παιδιού. Η πρόσληψη νερού επιτρέπεται. Ο έλεγχος για τη χοληστερόλη καλύτερα να μη γίνεται στις ακόλουθες περιπτώσεις:
• Κατά τη διάρκεια λοιμώξεων ιδιαίτερα εάν τα παιδιά παρουσιάζουν πυρετό
• Κατά τη διάρκεια λήψης φαρμακευτικής αγωγής για την αντιμετώπιση μιας οξείας κατάστασης
• Μετά από έντονη άσκηση
• Σε καταστάσεις έντονου στρες

Πώς αντιμετωπίζεται κυρίως η υπερχοληστερολαιμία στα παιδιά;
Ακρογωνιαίος λίθος της πρόληψης και αντιμετώπισης της υπερχοληστερολαιμίας στα παιδιά είναι η αλλαγή του τρόπου ζωής και υιοθέτηση της σωστής διατροφής και της άσκησης. Εάν τα παιδιά μάθουν από μικρή ηλικία να έχουν μια συμπεριφορά «υγιεινή για την καρδιά» θα ακολουθήσουν τον ίδιο δρόμο και στην ενήλικο ζωή. Η οικογένεια αποτελεί οδηγό πυξίδα για ένα υγιεινό τρόπο ζωής αφού τα παιδιά μιμούνται τους γονείς τους. Παράλληλα ο υγιεινός τρόπος ζωής εξουδετερώνει πρόσθετους κινδύνους για καρδιαγγειακή νόσο όπως η παχυσαρκία και ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2. Η φαρμακευτική αγωγή για υπερχοληστερολαιμία στα παιδιά εφαρμόζεται μόνο σε επιλεγμένες περιπτώσεις.

Άσκηση και αποφυγή καθιστικών συμπεριφορών
Τα παιδιά και οι έφηβοι πρέπει να ενθαρρύνονται να λαμβάνουν μέρος σε ποικίλες φυσικές δραστηριότητες κατάλληλες για την ηλικία τους που μέσα από αυτές κερδίζουν τη χαρά και την ικανοποίηση. Σύμφωνα με τις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες για παιδιά και εφήβους προτείνεται τουλάχιστον μιας ώρας αερόβια άσκηση (τρέξιμο, περπάτημα, κολύμπι) καθημερινά. Όσον αφορά τα μικρά παιδιά πρέπει να ενθαρρύνονται για συμμετοχή σε ενεργό παιγνίδι μια ώρα την ημέρα. Παράλληλα καλό είναι να αποφεύγονται καθιστικές συμπεριφορές όπως η τηλεόραση και τα ηλεκτρονικά παιγνίδια. Για τα παιδιά 2 έως 8 ετών ο συνολικός χρόνος παρακολούθησης τηλεόρασης δεν πρέπει να ξεπερνά τη μία ώρα και για παιδιά άνω των 8 ετών τις 2 ώρες. Τα παιδιά κάτω των δύο ετών δεν πρέπει να παρακολουθούν τηλεόραση.
 

Οδηγίες για τη διατροφή
Για παιδιά μεγαλύτερα των 2 ετών με αυξημένα οριακά και υψηλά επίπεδα χοληστερόλης εφαρμόζεται διατροφή με χαμηλό κεκορεσμένο λίπος και χοληστερόλη (δίαιτα σταδίου 1). Η διατροφή αυτή προτείνεται σε όλα τα υγιή παιδιά μεγαλύτερα των 2 ετών. Το ολικό λίπος πρέπει να αποτελεί κάτω από 30% των καθημερινών θερμίδων (το κεκορεσμένο λίπος <10%) και η χοληστερόλη <300mg/24ωρο, οι υδατάνθρακες και οι πρωτεΐνες συστήνεται να αποτελούν το 50-55% και 15-20% των ημερήσιων θερμίδων αντίστοιχα. Γενικά συστήνεται να λαμβάνουν καθημερινά φρούτα και λαχανικά, όσπρια (2 φορές τη βδομάδα), μέτρια ποσότητα κόκκινου κρέατος, ψάρια (τουλάχιστον 2-3 φορές τη βδομάδα) και πουλερικά. Προτείνεται η κατανάλωση γάλακτος και γαλακτοκομικών προϊόντων χαμηλών σε λιπαρά, η αφαίρεση της πέτσας από τα πουλερικά και η κατανάλωση κομματιών από τα κρέατα που δεν έχουν μεγάλη ποσότητα λίπους. Παράλληλα συστήνεται η κατανάλωση τροφών πλούσιων σε ω3 λιπαρά οξέα όπως τα λιπαρά ψάρια ( όπως σολομός, σαρδέλες) τα πράσινα λαχανικά και τα καρύδια. Πολύ σημαντικός είναι και ο τρόπος μαγειρέματος. Καλό θα ήταν να αποφεύγεται το τηγάνισμα και οι μεγάλες ποσότητες αλατιού. Το ελαιόλαδο αν και πρέπει να αποτελεί το κύριο είδος προσλαμβανόμενου λίπους καλύτερα να προστίθεται στο τέλος του μαγειρέματος. Οι σάλτσες, τα λουκάνικα, οι τηγανητές πατάτες, οι χυμοί, τα αναψυκτικά και οι πίτσες πρέπει να καταναλώνονται σπανίως. Τα φαγητά καλύτερα να γαρνίρονται με σκόρδο, κρεμμύδι και μυρωδικά αντί για σάλτσες. Ανάλογη προσοχή πρέπει να δίνεται στις ετικέτες των τροφίμων και να αποφεύγεται η κατανάλωση τροφών που περιέχουν trans-λιπαρά οξέα (υδρογονωμένα λίπη).
 

Εάν με τη δίαιτα σταδίου Ι δεν επιτευχθεί ο επιθυμητός στόχος μείωσης της χοληστερόλης (LDL-C<110mg/dl) σε 6-12 μήνες εφαρμόζεται η δίαιτα σταδίου ΙΙ με την καθοδήγηση διαιτολόγου και περιλαμβάνει μεγαλύτερη μείωση του προσλαμβανόμενου λίπους και της χοληστερόλης.
 

Πότε δίνεται φαρμακευτική αγωγή για την αντιμετώπιση της υπερχοληστερολαιμίας στα παιδιά;
Διεθνείς οργανισμοί όπως η Αμερικάνικη Ακαδημία Παιδιατρικής (AAP), η Αμερικάνικη Εταιρία Καρδιολογίας (AHA) και το NHLBI προτείνουν την έναρξη χορήγησης φαρμακευτικής αγωγής σε παιδιά μεγαλύτερα των 10 ετών με σημαντική αύξηση της χοληστερόλης (LDL-C>190mg/dl) που δεν ανταποκρίνεται στη αλλαγή του τρόπου ζωής. Παράλληλα λαμβάνονται υπόψιν η παρουσία παραγόντων κινδύνου (παχυσαρκία, υπέρταση, χαμηλή HDL-C, κάπνισμα) και νοσημάτων που αυξάνουν τον κίνδυνο για καρδιαγγειακή νόσο όπως ο Σακχαρώδης διαβήτης, οι φλεγμονώδεις νόσοι όπως ο Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος, η νόσος Kawasaki με ανευρύσματα στην καρδιά, το νεφρωσικό σύνδρομο. Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται είναι οι στατίνες και η απόφαση για χορήγηση και παρακολούθηση πρέπει να γίνεται σε ειδικά ιατρεία. Βέβαια η χορήγηση της φαρμακευτικής αγωγής επιβάλλει την ταυτόχρονη αλλαγή στον τρόπο ζωής.

Πώς γίνεται η παρακολούθηση των παιδιών που λαμβάνουν στατίνες;
Τα παιδιά που λαμβάνουν αγωγή με στατίνες προτείνεται να κάνουν εργαστηριακό έλεγχο για την τιμή της χοληστερόλης κάθε 6 μήνες και 1-2 μήνες μετά από κάθε αλλαγή της δόσης. Παράλληλα ελέγχονται τα ένζυμα του ήπατος (συκωτιού) και η κρεατινική κινάση (CK) που μπορεί να είναι αυξημένα λόγω παρενεργειών από την θεραπεία.